Zerwane ścięgno w palcu – objawy, leczenie i rehabilitacja

Palec nagle opadł, nie możesz go wyprostować i każdy ruch wywołuje ból? Taki obraz bardzo często oznacza zerwanie ścięgna w palcu, nawet jeśli uraz wydawał się błahy. Z tego tekstu dowiesz się, jak rozpoznać zerwane ścięgno w palcu, jakie są możliwości leczenia i co daje dobrze prowadzona rehabilitacja.

Czym jest zerwane ścięgno w palcu?

Ścięgno działa jak cienka, ale bardzo wytrzymała lina zbudowana z włókien kolagenowych. Łączy mięsień z kością i pozwala zamienić skurcz mięśnia na ruch w stawie. Gdy dochodzi do zerwaniu ścięgna w palcu ręki, ta „lina” częściowo lub całkowicie pęka, więc mięsień nadal się kurczy, ale palec nie wykonuje prawidłowego ruchu.

Takie uszkodzenie powstaje zwykle nagle. Często wystarczy uderzenie piłką w opuszkę wyprostowanego palca, szarpnięcie za koszulkę przeciwnika podczas gry w piłkę ręczną albo gwałtowne zaczepienie palca o krawędź mebla. U dzieci i dorosłych prowadzących spokojny tryb życia uraz zdarza się nawet przy zakładaniu pończochy czy uderzeniu dłonią o twardą powierzchnię.

Rodzaje uszkodzeń ścięgien palców

W palcach dochodzi przede wszystkim do uszkodzeń dwóch grup ścięgien. Jedna odpowiada za prostowanie, druga za zginanie palca. Kierunek, w którym palec „ucieka”, mówi lekarzowi bardzo dużo o rodzaju kontuzji. W praktyce ortopedycznej wyróżnia się kilka charakterystycznych obrazów uszkodzeń, z których część ma własne nazwy opisowe.

Znajomość tych nazw pomaga, gdy rozmawiasz ze specjalistą. Jeśli w opisie wizyty pojawi się określenie palec młoteczkowaty albo jersey finger, od razu wiadomo, które ścięgno zostało uszkodzone i w jakim miejscu.

Palec młoteczkowaty

Palec młoteczkowaty (ang. mallet finger) to najczęstszy uraz prostownika palca. Dochodzi do niego, gdy wyprostowany palec zostaje nagle i silnie zgięty, na przykład uderzony piłką w siatkówce czy koszykówce. Pęka wtedy ścięgno prostownika palca przyczepiające się do podstawy dalszego paliczka, albo odrywa się mały fragment kości z przyczepionym ścięgnem.

Końcowy człon palca opada i pozostaje w zgięciu. Chory nie potrafi samodzielnie go wyprostować, choć lekarz może to zrobić biernie. Obrzęk i ból bywają zaskakująco niewielkie, dlatego część osób bagatelizuje uraz i zgłasza się do ortopedy dopiero po kilku dniach, gdy deformacja staje się wyraźnie widoczna.

Jersey finger

Jersey finger to z kolei uszkodzenie zginacza palca, najczęściej serdecznego (w sportach kontaktowych ten palec „łapie” koszulkę przeciwnika najczęściej). Mechanizm jest odwrotny niż w palcu młoteczkowatym. Palec znajduje się w zgięciu, a ktoś nagle szarpie go do wyprostu, co zrywa ścięgno zginacza przyczepione do dalszego paliczka.

Paliczek przestaje się zginać. Chory nie jest w stanie przyciągnąć koniuszka palca do dłoni, a próba takiego ruchu wywołuje ból wzdłuż palca lub nawet w dłoni, gdzie ścięgno cofa się po uszkodzeniu. Ten typ urazu znacznie częściej wymaga leczenia operacyjnego, bo ścięgno szybko się obkurcza i „ucieka” w stronę dłoni.

Jak rozpoznać zerwane ścięgno w palcu?

Pojawia się pytanie: skąd wiedzieć, że to już zerwanie, a nie tylko stłuczenie? Objawy bywają zaskakująco dyskretne, szczególnie gdy ból szybko się zmniejsza. Mimo to pewne sygnały są bardzo charakterystyczne i nie powinny pozostać bez reakcji.

Podstawowy objaw to nagła utrata możliwości czynnego wyprostu lub zgięcia końcowego paliczka. Palec zaczyna „opadać” albo pozostaje w wymuszonej pozycji, której nie możesz zmienić siłą mięśni. Występuje też miejscowy ból, obrzęk, czasem krwiak w okolicy paznokcia lub po stronie grzbietowej stawu.

Objawy uszkodzenia prostownika

Przy zerwaniu ścięgna prostownika końcowy człon palca zwisa w dół. Nie jesteś w stanie go unieść, choć ktoś inny może go biernie wyprostować. Ruchy w bliższych stawach palca i w nadgarstku są zwykle zachowane, co paradoksalnie uspokaja część pacjentów.

Może pojawić się lekki obrzęk, tkliwość przy dotyku i niewielki krwiak po stronie grzbietowej stawu międzypaliczkowego dalszego. Typowe jest też uczucie „ciągnięcia” przy próbie chwytania przedmiotów. W zerwaniu ścięgna prostownika kciuka objawy są podobne, ale dotyczą najważniejszego palca ręki, co silniej ogranicza codzienne czynności, na przykład zapinanie guzików czy trzymanie długopisu.

Objawy uszkodzenia zginacza

Gdy dojdzie do uszkodzenia zginacza, palec nie zgina się prawidłowo. Podczas zaciskania pięści jeden z palców pozostaje wyprostowany lub zgina się tylko częściowo. Pojawia się ból po stronie dłoniowej, często promieniujący wzdłuż palca. Zdarza się, że ścięgno cofa się tak, że lekarz wyczuwa jego zgrubienie bliżej dłoni.

Pacjent opisuje wtedy problemy z mocnym chwytem. Trudne staje się trzymanie cięższej torby, śrubokręta czy sztangi na siłowni. Jeśli dodatkowo występuje mrowienie, drętwienie albo zaburzenia czucia, mogło dojść także do uszkodzenia drobnych nerwów biegnących w sąsiedztwie ścięgna.

Brak czynnego wyprostu lub zgięcia końcowego paliczka po urazie to sygnał alarmowy – wymaga pilnej oceny przez ortopedę lub chirurga ręki, najlepiej w ciągu pierwszych dni od zdarzenia.

Jak wygląda diagnostyka i leczenie zerwanego ścięgna w palcu?

Przy podejrzeniu zerwania ścięgna ważne jest szybkie badanie przez lekarza. Najpierw zbiera on dokładny wywiad, pytając o mechanizm urazu, a następnie ocenia ruchomość czynnego i biernego wyprostu oraz zgięcia w stawach palca. W razie wątpliwości zleca badania obrazowe, które pomagają zaplanować leczenie i zmniejszyć ryzyko powikłań.

W odróżnieniu od dużych ścięgien, takich jak ścięgno Achillesa opisane przez Parka i współautorów, w palcach kluczowy jest czas od urazu do rozpoczęcia leczenia. Ścięgna są cienkie, szybko się obkurczają, a tkanki wokół zaczynają się bliznowacić, co utrudnia późniejszą rekonstrukcję.

Diagnostyka obrazowa

Podstawą jest zdjęcie RTG palca w projekcji bocznej. Ma ono sprawdzić, czy nie doszło do złamania awulsyjnego, czyli oderwania fragmentu kości wraz z przyczepem ścięgna. Wielkość odłamu i jego przemieszczenie wpływają na wybór między leczeniem zachowawczym a operacją.

USG pozwala ocenić ciągłość ścięgna w czasie rzeczywistym. W bardziej złożonych przypadkach przydaje się rezonans magnetyczny, który bardzo dokładnie pokazuje przebieg ścięgna i ewentualną retrakcję kikutów. Tego typu obrazowanie szeroko opisują m.in. Chimenti i współautorzy w wytycznych dotyczących ścięgna Achillesa, a te zasady dobrze sprawdzają się także w obrębie dłoni.

Leczenie zachowawcze

W wielu przypadkach zerwania ścięgna prostownika, zwłaszcza w palcu młoteczkowatym, wystarczy leczenie nieoperacyjne. Polega ono na ciągłym unieruchomieniu stawu DIP w pełnym wyproście przez 6–8 tygodni, czasem nawet do 12 tygodni. Najczęściej stosuje się aparat Stacka lub szynę Zimmera, zakładane na końcowy odcinek palca.

Warunkiem powodzenia jest absolutna konsekwencja. Palec nie może się choćby na chwilę zgiąć w stawie międzypaliczkowym dalszym. Jedno przypadkowe zgięcie w trakcie mycia rąk może wydłużyć gojenie lub cofnąć cały efekt kilkutygodniowego leczenia. Po zdjęciu szyny zaczyna się stopniowe uruchamianie pod okiem fizjoterapeuty, który dba o bezpieczny zakres ruchu.

Leczenie operacyjne

Operacja jest zwykle potrzebna, gdy uszkodzeniu ścięgna towarzyszy duży, przemieszczony odłam kostny, staw jest podwichnięty albo doszło do zerwania zginacza (typ jersey finger). Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym, a chirurg przyszywa ścięgno do miejsca przyczepu lub odtwarza jego przebieg za pomocą specjalnych szwów.

W przypadku złamania awulsyjnego konieczna bywa repozycja odłamu i jego stabilizacja, na przykład drutem Kirschnera lub miniaturową śrubą. Po zabiegu palec ponownie trafia do szyny na 6–8 tygodni, a później zaczyna się stopniowa rehabilitacja. Podobnie jak w opisach leczenia ścięgna Achillesa u sportowców, decyzja między operacją a leczeniem zachowawczym zależy od wieku, aktywności i oczekiwań pacjenta.

Już w momencie urazu warto też zastosować zasady nowoczesnej pierwszej pomocy. Dawniej zalecano wyłącznie schemat RICE, dziś coraz częściej w ortopedii i fizjoterapii używa się protokołu PEACE & LOVE, który akcentuje ochronę uszkodzonej okolicy, stopniowy powrót do ruchu i unikanie nadmiernego, długiego chłodzenia tkanek.

Jak przebiega rehabilitacja po zerwaniu ścięgna palca?

Rehabilitacja po zerwaniu ścięgna wymaga cierpliwości. Kolagen w ścięgnie przebudowuje się wolno, podobnie jak w opisanej przez Khana metaanalizie dotyczącej ścięgna Achillesa. Po 6 tygodniach zrost jest wciąż delikatny, a pełna regeneracja struktury może trwać nawet 10–12 tygodni.

W pierwszej fazie celem jest ochrona zrostu, zmniejszenie bólu i kontrola obrzęku. Z czasem fizjoterapeuta stopniowo wprowadza ruch, najpierw w bezpiecznym zakresie, a dopiero później ćwiczenia siłowe i bardziej wymagające zadania funkcjonalne dla całej ręki i obręczy barkowej.

W praktyce program rehabilitacji po zerwanym ścięgnie palca często obejmuje następujące elementy:

• ćwiczenia izometryczne dla mięśni dłoni i przedramienia w okresie unieruchomienia,
• mobilizację blizny i tkanek miękkich po zdjęciu szyny,
• trening zakresu ruchu w stawach palców, nadgarstka i łokcia,
• stopniowe wprowadzanie ćwiczeń ekscentrycznych dla prostowników lub zginaczy palców,
• ćwiczenia koordynacji i czucia głębokiego dłoni,
• zadania funkcjonalne, takie jak chwytanie różnych przedmiotów czy pisanie.

Wraz z upływem czasu i poprawą siły wprowadza się bardziej wymagające aktywności. Na przykład ściskanie gąbki, później miękkiej piłki, a dopiero na końcu twardszych przyborów. Zbyt wczesny powrót do pełnego obciążenia ręki zwiększa ryzyko ponownego uszkodzenia, dlatego tempo rehabilitacji zawsze powinno wynikać z aktualnej oceny funkcjonalnej, a nie tylko z kalendarza.

Często pojawia się też pytanie, jakie sytuacje zwiększają ryzyko problemów z gojeniem i powikłań po zerwaniu ścięgna palca. Warto zwrócić uwagę na kilka powtarzających się czynników:

• opóźnione rozpoczęcie leczenia, na przykład po kilku tygodniach od urazu,
• niekonsekwentne noszenie aparatu Stacka lub szyny Zimmera,
• samodzielne, zbyt wczesne „rozciąganie” palca po zdjęciu unieruchomienia,
• brak fizjoterapii po zakończeniu leczenia ortopedycznego,
• choroby współistniejące, takie jak cukrzyca czy palenie papierosów,
• nawracające mikrourazy podczas pracy lub sportu.

Proces gojenia ścięgna palca trwa co najmniej 6 tygodni, a pełne wzmocnienie struktury często zajmuje około 12 tygodni. Przy prawidłowym leczeniu i rzetelnej rehabilitacji większość osób odzyskuje funkcję palca w stopniu pozwalającym na normalne codzienne czynności, choć niewielkie ograniczenie wyprostu końcowego członu może pozostać jako ślad przebytego urazu.